ABORTO
Paciente sexo femenino, de 15 años, consulta en policlínico de urgencia de maternidad. Es llevada por sus padres quienes refieren acudir porque su hija acusa fuerte dolor abdominal de tipo cólico en hipogastrio de dos días de duración, asociado a sangrado genital. Antecedente de dismenorrea grado II a III, desde la menarquia. Signos vitales; PA 120/80, pulso 110 x min, FR 16 x min, Tº 37,5ºC
En el box de atención, fuera de la vista de sus padres, la paciente refiere que no tenía menstruaciones desde las vacaciones de verano, fecha en la cual mantuvo relaciones sexuales con su pololo. No se ha controlado por temor a sus Padres.
Al examen se constata un útero grávido de aproximadamente 2 meses de embarazo. A la especuloscopía un cuello entreabierto, por el cual salen restos ovulares con mal olor, y sangre fresca en regular cantidad.
PREGUNTA Nº1
¿Cual es el (los) diagnóstico(s) mas probable(s) de la paciente?
a) Aborto incompleto
b) Aborto espontáneo
c) Aborto séptico
d) Aborto Completo
e) Aborto provocado
f) Amenaza de Aborto
Una vez que la paciente se encuentra sola le solicita al médico que la atiende que no le comunique el diagnóstico a sus padres. Sin embargo se requiere hacer exámenes complementarios y una ecografía ginecológica, para lo cual debe ser hospitalizada.
PREGUNTA Nº2
¿Qué debe hacer el médico?
¿Qué valores y principios ve Ud. que están en conflicto?
PREGUNTA Nº3
¿Cuáles diría Ud. que son las obligaciones del médico para...?
- Con los padres ¿Qué derechos tienen?
- Con la paciente ¿ que derechos tiene?
- Con la sociedad ¿Deberes del médico ante un aborto?
Bioetica V Medicina Campvs Norte Ginecología y Obstetricia 2010
Respecto a la pregunta Nº3:
ResponderEliminarDerechos de la paciente:
Dentro de las obligaciones que tiene el médico con la paciente se encuentran:
- Informar a la paciente sobre su situación, explicar y no pasar a llevar su autonomía, es decir, consultar sobre los tratamientos que se le indicaran o los procedimientos que se llevaran a cabo.
-Cuidar del bienestar de la paciente y cumplir con el principio de no maleficencia, realizar los procedimiento que sean necesarios para su recuperación y entregar el apoyo propio de la relación médico paciente en una situación delicada como esta.
-Resguardar el secreto médico, ya que si bien la paciente no es mayor de edad, es una adolescente con capacidad de discernir, madura, la cual puede pedir confidencialidad si ella lo desea, ya que está en pleno derecho de ejercer su autonomía.
Derechos de los padres:
Es en último punto anterior en el cual se asoma el conflicto respecto a la confidencialidad de la paciente y el derecho de los padres-los cuales son los tutores legales- de saber sobre el estado de su hija, ya que, por un lado, esto se encuentran en su pleno derecho y por otro, de agravarse el cuadro, o producirse una complicación, ellos deben estar informados sobre las decisiones médicas que se están tomando y el por qué de estas, es decir, no dejar a las padres ajenos a lo que se está realizando. También, si la paciente no se encuentra bien dentro de sus facultades psicológicas, el médico debe informar a los padres para que estos sean participes del futuro tratamiento, si se diese esta situación.
Deberes del médico con la sociedad ante un aborto:
El médico debe establecer si la condición en que se encuentra esta paciente fue provocada, ya que de ser así, deber ser informada, puesto que en nuestra legislación, el aborto es un delito. Se debe tener claro que el médico debe cumplir con su rol de proporcionar los cuidados necesarios y velar por el bienestar de la paciente, pero eso no le permite interferir con la justicia, sino, se estaría siendo cómplice de una situación penada por la ley. Puede ser difícil determinar un aborto inducido si las evidencias no son claras, es por esto que se debe ser extremadamente cuidadoso y meticuloso para no realizar omisiones o malinterpretaciones en el momento que se presenta un cuadro como este.
El médico debe también educar, informar a sus pacientes y a los padres sobre los métodos anticonceptivos para que este tipo de situaciones no ocurran, y de llegar a ocurrir, no se repitan.
Con relacion la lapregunta primera:
ResponderEliminarDado los antecedentes descritos en este caso clínico la paciente presenta signos claros indicadores de que presenta un estado de embarazo, que serian la amenorrea secundaria desarrollada después de relaciones sexuales sin métodos anticonceptivos de protección. Por el análisis psicológico de paciente podemos suponer que sumado a lo anterior no encontramos frente a un embarazo probablemente no deseado, acompañado de un fuerte componente de falta de apoyo dado al temor a la reacción de sus padres por el cuadro en desarrollo, lo que agrega un toque de complejidad adicional al enfrentamiento de la paciente.
La presentación de la paciente con un cuadro caracterizado por dolor abdominal en el hipogastrio acompañado de eliminación de flujos rojos vaginales, un cuello entreabierto incapaz de retener el producto conceptivo, evidencia de esto es la eliminación de restos ovulares y sangre fresca evidenciado por la especuloscopia sugerente de sangrado activo, esto nos obliga a tener en mente la idea de un aborto incompleto en curso , a esto se le suman las características particulares de este aborto que son el cuadro febril, y el sangrado vaginal y restos ovulares de mal olor nos permite reorientar la hipótesis diagnostica y sospechar de un aborto séptico en evolución al presentar signos sugerentes de infección, endometritis y parametritis por el dolor hipogástrico (Stubblefield, Phillip G, Etal, Septic Abortion, N Engl J Med 1994 331:310-314).
Para precisar si nos enfrentamos a un aborto inducido o espontaneo se presenta una complejidad mayor en el caso, por una parte tenemos las sospechas de que al tratarse de un embarazo probablemente no deseado en una adolescente son los grupos en donde se realiza la mayor cantidad de abortos inducidos de todos, y que la gran mayoría de estos desarrollan un cuadro infeccioso al no recibir manejo medico adecuado oportunamente. Por el otro lado debemos contrapesar de que durante la edad reproductiva de las mujeres hay hasta un 45% de abortos de todas las concepciones, por lo que probabilísticamente contradice el punto anterior. Debido a esto debemos ser mas acuciosos e indagar anamnesticamente sobre estos puntos y buscar dirigidamente en el examen físico signos traumáticos de cuello vaginas y fondo uterino producto de las maniobras abortivas mecánicas que podrían haberse realizado.
¿Qué debe hacer el médico?
ResponderEliminar¿Qué valores y principios ve Ud. que están en conflicto?
El medico tiene la responsabilidad ética y moral de realizar todo lo que este a su alcance para asegurar es mejor desarrollos de las enfermedades de los pacientes, idealmente asegurando su resolución y remisión de la enfermedad. Además el medico desempeña un papel fundamental de compañero y guía de los pacientes, ya que el es quien educa a los pacientes y aconseja en cuanto a la toma de decisiones concerniente a sus patologías, los guía por el camino que recorre el paciente con la finalidad de recobrar la salud. Bajo estas premisas el medico debe disponer de todos los métodos y acciones diagnosticas que disponga el establecimiento para asegurar un diagnostico preciso y correcto plan terapéutico. Es el caso de esta paciente, debido a que presenta una patología compleja y una evolución negativa de tal podría asegurar un pronostico ominoso de la paciente, por lo que se hace imperativo el realizar el estudio, para lograr esto el medico debiera de conversar detenidamente con la paciente, explicándole su situación actual y las dudas que han surgido al evaluar su caso, con el fin de razonar con la paciente e incorporarla en el proceso diagnostico, de esa forma tratar de convertir a la paciente en una persona cooperativa con pleno conocimiento de los objetivos que buscamos con estos exámenes y del peligro inminente que significaría para su salud el no realizarlos, de esta forma intentaría, el medico, de respetar el principio de autonomía de la paciente si es que ella accede bajo un razonamiento lógico a la completa evaluación medica.
En este caso particular al no realizar el estudio detallado de la condición clínica de la paciente estaríamos condenando en cierto modo la resolución del cuadro, por lo que al no practicar la medicina en su totalidad la paciente se vería perjudicada gravemente, en cierto modo tendríamos un principio de no-maleficencia comprometido pero en una forma no de hacer daño directamente, sino que estaría dañando al no utilizar las herramientas indicadas en estas situaciones.
Por cuanto al delicado asunto de la comunicación con los padres, el medico debiese de educarlos sobre la complejidad de la patología y el delicado proceso de resolución de esta, además debe de asegurar que la relación padres-hija cree vínculos de apoyo y compromiso mutuos con el fin de que los padre, bajo la amenazante peligrosidad del cuadro, comprendan y no infunden mas miedos en la paciente, por el contrario que su tarea se convierta en la de desvanecer estos miedos y velar por un futuro promisorio y lejano de prejuicios hacia la hija, debe de crearse un ambiente armónico y fundado en el dialogo entre ellos, explicándoles a los padre la suma importancia de la completa colaboración de la paciente para la resolución de su cuadro y lo delicado que el asunto se torna al no disponer de la colaboración de la hija.
En relación a este caso, me gustaría plantear un tema de discusion que ocurrio hace poco tiempo, que tiene relación con la nueva ley de aborto en España. La entraró en vigor el 5 de julio, establece que permite abortar libremente dentro de las 14 primeras semanas de gestación y en algunos casos hasta la 22 cuando se detecten graves peligros para la salud de la madre o malformaciones en el feto.
ResponderEliminarAdemás, las chicas de 16 y 17 años deberán informar al menos a uno de sus padres o tutores legales su deseo de abortar, salvo que puedan alegar fundadamente que dicha comunicación pueda suponerles “un peligro cierto de violencia intrafamiliar, amenazas, coacciones, malos tratos o se produzca una situación de desarraigo o desamparo”.
Desde este punto de vista me parece bueno destarcar, que la fecha de semanas hasta donde se permite me parece mucho, a pesar de que sean peligros o malformaciones. Por lo que igual conlleva un gran riesgo.
Por otra parte la edad me parece mal, ya que, no cumple con ninguna medida concreta, ya que no son en mayores de 18 años, pero igual existe la posibilidad de abortar sin comunicarle a los padres.
Aqui lo mas importante es que al tomar la decisiones que tomemos no afecten el curso terapéutico mas correcto que se debe tomar. Por lo que si es necesario realizar algún procedimiento, debe hacerse y ser cautelosos en actuar, logrando tener una relación lo mejor posible entre la hija y los padres.
ResponderEliminarPara realizar esto, lo importante es realizar una consejería con nuestra paciente para ver si esta situación tiene otro curso de acción
Personalmente, no me parece que las semanas sean mucho, incluso creo que si el criterio que está justificando el aborto es un gran riesgo materno-fetal, debería ser un margen aún más amplio para permitir el aborto, ya que creo que ese producto de la gestación es tan valioso como el que tiene 8 semanas, y no es menos que el de 26 semanas. En este sentido creo que si se legaliza el aborto con ese criterio, este debe seguir siendo vigente más adelante en la gestación.
ResponderEliminarLa edad tampoco me parece mal, ya que creo que la edad de 18 es un criterio arbitrario, y en lugar de eso, debería juzgarse la madurez de la paciente, la cual no se corresponde necesariamente con la edad. Lo malo de esta perspectiva menos arbitraria, sería que el juicio de la madurez entraría a ser un proceso largo y complejo(y por ende no realizable en urgencias), además de, por lo menos, parcialmente subjetivo, ya que hasta donde sé, no hay criterios específicos de madurez. Con estos 2 puntos claros, creo que lo ideal sería postergar la decisión del aborto lo más posible (siempre que esta postergación no involucre un aumento de riesgos materno-fetales), hasta lograr saber que tan madura es la paciente para enfrentar este problema.
Si bien, en general, la mayoría creemos que lo más importante es que al tomar la decisiones que tomemos no afecten el curso terapéutico más correcto que se debe tomar, en este concepto queda espacio para la variabilidad de conductas terapéuticas, basándose en que distintos médicos pueden juzgar que una alternativa es la mejor, mientras que otros otra, por ejemplo, que una es la mejor al corto plazo, mientras que otros preferir otra que sea mejor al largo plazo, por lo que otro punto importante a considerar en esta reflexión, es que uno debe tener claro como médico cuál es su postura frente a situaciones como esta, y hacérsela saber oportunamente a la paciente, para que acepte nuestra postura, o busque otro profesional que tenga una postura más adecuada para lo que ella busca.
Alvaro Tala
Hola Álvaro! Estoy en parte en desacuerdo con uno de los puntos que planteaste. Si bien concuerdo plenamente con que un feto de 8 semanas es tan valioso como uno de 26, yo creo que no es el único criterio a considerarse, ya que realizar abortos a distintas edades gestacionales conlleva distintos riesgos y complicaciones.
ResponderEliminarSi bien podríamos suponer que estos riesgos podrían ser bien tratados y controlados en centros de alta tecnología, también existen otros factores a considerar, como el sufrimiento que pudiese experimentar el feto.
Entonces no daría lo mismo abortar a la 2º semana que a la 4º, ya que el sistema nervioso se comienza a formar a la 3º.
Entonces habría que comenzar a hilar más fino, y tratar de establecer en qué semana el feto puede comenzar a sentir dolor.
Bueno, digo eso como ejemplo, para decir que yo creo que la potencialidad de vida no es el único factor a considerar en un aborto.
Tema complejo.
Saludos!
También tengo mis discrepancia con lo que dice Alvaro: Creo que prolongar el embarazo lo más posible hasta saber si hay madurez materna suficiente es un error. Primero porque la madurez es muy dificil de determinar con parámetros objetivo, por lo tanto vendría a ser arbitrario, y difícil de evaluar en una entrevista médica o psiquiátrica. Segundo porque la madurez no lo es todo, sino que también hay que considerar el cambio que significa una guagua en la vida de una adolescente, que además dificilmente podrá entregarle los cuidados óptimos que le podría dar una madre adulta, madura y económicamente independiente. Por último, creo que el abortar un feto de 8 semanas tiene un impacto psicológico mucho menor que uno de 22 semanas.
ResponderEliminarRespecto al planteamiento de Damián:
ResponderEliminarSi bien el realizar abortos a distintas edades gestacionales conlleva distintos riesgos y complicaciones, eso se basa en la ausencia de otras variables, salvo la edad gestacional. El criterio para permitir el aborto, según lo planteado por magdalena, es un peligro grave para la madre o malformaciones para el feto, pudiendo esto cumplirse a cualquier edad gestacional, y tu planteamiento se basa en sólo la edad gestacional, mientras que existen condiciones que pudieran igualar los riesgos independiente de la edad gestacional.
Si quisieramos hilar fino, reducir el dolor que pudiera sentir el feto sólo a la presencia o ausencia del desarrollo del SNC, estaríamos negando la posibilidad de que sintiera dolor por otros mecanismos, o dolor de otra índole, por lo que entramos en una discusión que se basaría en cosas que la humanidad no conoce en estos momentos. Yo soy de la idea de que desde que se forma el cigoto ya hay algo distinto, que merece respeto, pero si se legaliza el aborto condicionado por un riesgo, este riesgo puede ocurrir en cualquier momento del embarazo por múltiples variables, por lo que la limitante de las semanas no me parece correcta.
Respecto del planteamiento de Caroline:
Concuerdo en que la madurez es muy difícil de determinar, pero me parece el parámetro más ideal en esta tipo de situaciones, ya que, por lo menos yo, considero dentro de la madurez el cómo reacciona la adolescente ante un embarazo (haciendo referencia al punto que mencionaste). Insisto en que dije que prolongar, sólo mientras esto no aumente ningún tipo de riesgo (es decir, esta prolongación podría ser horas....minutos...).
Concuerdo en que abortar un feto de 8 semanas tiene un impacto psicológico en la madre mucho menor que uno de 22 semanas, sin embargo, no por eso cambia el hecho de que ambas vidas tienen el mismo valor, por lo que entraríamos en la discusión ¿el valor de la vida según la edad gestacional? ¿ evitar un sufrimiento sicológico en la madre (el cual tal vez sea reversible), justifica eliminar la posibilidad de la vida de una persona?
Alvaro Tala
concuerdo con caroline en lo dificil que es determinar la madurez de la persona y a la vez comparto con lo que se ha planteado anteriormente que tiene relacion con el impacto que tiene una bebe para una madre adolescente que muchas veces implica hacerse responsable de otra vida cuando aun ella no fue capaz de responsabilizarse de la de ella misma, entonces muchas veces siento que es casi como un castigo el tener el bebe, se suele decir "quien la mando a estar haciendo cosas de grandes" o "tiene que apechugar" mas que velar por el bien de el futuro recien nacido, es por eso que creo que si la madre concientemente esta tomando esta decision, que obviamente no debe ir en contra de sus valores personales me parece valido. en cuanto a la edad gestacion concuerdo que quizas es un poco excesivo y esto mas que por los riesgos medicos agudos de la madre lo pienso por el apego que se empezará a formar y que podria causar un impacto psicologico mayor en la madre.
ResponderEliminarmuchas veces pienso que en politica no solo de españa sino que de nuestro pais cada vez que se habla de aborto las voces mas conservadoras salen a defender a la potencial vida humana que viene en camino, alegando principios religiosos, humanos etc... y a veces concuerdo en gran parte con ellos. sin embargo muchas veces la discusion queda ahi y nadie plantea quien protege a la vida que nacio y que quizas va a vivir con 150 mil pesos mensuales, que quizas nunca reciba una educacion de calidad y que finalmente no tenga las mismas opciones que un hijo "deseado", por esto planteo que si el debate sobre el aborto es imposible de realizar en nuestro pais, al menos deberia plantearse el debate de como ayudamos a que todas las vidas que no fueron abortadas tengan igualdad de oportunidades de desenvolverse en sociedad
ResponderEliminarAdemás de la solidaridad que debería tener nuestra sociedad con aquellas vidas que no fueron abortadas, deberiamos darle enfasis a la educación sexual en este país, no sólo aquella que se intenta dar en lo colegios, sino que en las que los padres le entregan a sus hijos. Recordemos que los mismos grupos sociales que no se abren para debatir sobre el aborto son los que cuestionan la forma y los contenidos de la educación sexual, argumentando que incluso ésta incitaría a los adolescentes a iniciar su vida sexual de forma más temprana.
ResponderEliminarHoy en día los adolescentes en Chile comienzan la actividad sexual a los 17,8 años en el caso de las mujeres y a los 16,2 años en el caso de los hombres, por lo tanto es de total relevancia que antes de comenzar su vida sexual tengan todo el conocimiento posible acerca de ésta y de esta manera evitar los embarazos no deseados en menores de edad.
Cristian Romero
Para complementar, encontré las estrategias comunes de los programas de educación sexual, que han demostrado se exitosas(en EEUU):
ResponderEliminar-Enfocados en la reducción de una o más conductas de riesgo de embarazo o enfermedades de transmisión sexual.
-Basados en marcos teóricos que han demostrado ser eficaces en lograr cambios de conducta en adolescentes: teoría del aprendizaje social, teoría cognitivo-conductual, etc.
-Entrega de mensajes claros a través de sesiones de refuerzos continuos
-Proveer información básica en relación al riesgo de la actividad sexual desprotegida y los métodos de protección.
-Incluyen actividades que analizan la presión social en la conducta sexual
-Proveen modelaje y práctica de habilidades de comunicación, negociación y habilidades para decir "No"
-Incluyen diversos métodos de enseñanza que incentiven a los alumnos.
-Incorporan objetivos conductuales a lograr, metodologías de enseñanza y materiales apropiados a edad, experiencia sexual y cultura de los estudiantes.
-Deben tener la duración suficiente para lograr los objetivos planteados.
-Los instructores adultos y pares deben estar altamente motivados y capacitados.
(http://escuela.med.puc.cl/paginas/ops/curso/lecciones/Leccion15/M3L15Leccion.html)
Con respecto a este caso creo que la conducta adecuada seria hablar con la paciente para explicarle y persudirla que ella hable con sus padres, de lo contrario explicarle que uno como médico esta en el deber de informarles, especialmente en este caso ya que ella es una menor de edad. El tema aca es como iniciar y como ir entregando la informacion pausadamente a medida que se aclara el disgnóistico a los padres, pero pese a esto el tino y la discreción no pueden sobrepasar a la entrega de informacion correcta y completa.
ResponderEliminarCon respecto al aborto arobado en españa tampoco considero que sean muchas semanas, lo que a mi parecer podria ser discutible es como establecer cuando una adolescente es responsable o no y en estos casos lo que debe primar es el cuidado de la adolescente por sobre el embrión/feto y nunca dejar de la las acciones terapeuticas indicadas para cada caso.
Considero que el aborto en mucho casos en util y necesario pero que por razones legales en chile no lo realiuzaria ni lo indicaria. Casos como anencelafis y otras patologias en que no son viables lo encuentro absolutamente absurdo y en muchos casos riesgoso para la madre no poder realizar un aborto. Otra cosa importante a considerar dentro de los mismos detractores firmes del aborto es que consideran al embarazo ectopico no viable y la interrupción de este no la cuestionan ni están en cpontra de ella; esta dualidad e inconsecuancia ya que si afirman que la vida comienza con la fecundación y en este caso no lo consideran vida realmente no lo comprendo.
Cosa importante es no dejar nunca de lado la salud mental de una joven embarazada o con aborto, pesquizar posibles signos de riesgo y deribar para una evaluacion con un especialista si uno lo considera necesario
comparto lo que dijo cristian en relacion a la educacion sexual ya que en chile muchas veces que se han intentado realizar campañas masivas de educacion grupos reaccionarios muchas veces minoritarios pero con mucho poder se han manifestado en contra de estas campañas impidiendo su difusion o incluso con contracampañas que bordean lo irrisorio. se me viene a mi mente la reparticion de preservativos que se intento realizar en las playas del pais hace unos cuantos años.
ResponderEliminarel tema aca es no taparse los ojos, aceptar los problemas y abordarlos, la educacion sexual per se no atenta contra los valores de alguien ya que no obliga a tomar una conducta solamente aporta informacion valiosa para que uno segun sus propios principios y valores la tome en cuenta