Paciente de 32 años, casada, multípara de 3 partos vaginales, acude a control ginecológico porque se le contactó desde su consultorio por su PAP. La paciente acude preocupada, y una vez entrevistada por la matrona, esta le comunica que tiene una NIE I, asociada a una cervicopatía por HPV. La paciente no entiende de qué se trata, y le pide una explicación en términos sencillos.
- ¿Tengo cáncer ? y si no tengo ahora ¿Tengo posibilidad de tenerlo? ¿Qué posibilidad? ¿El PAP tiene falsos positivos? ¿Y negativos?
- ¿Qué es lo que hay que hacer?
- ¿Cómo me sucedió esto?
- ¿Cómo le informaría Ud. a la paciente de las preguntas anteriores?
- ¿Cómo le comunicaría que adquirió el virus? ¿Tiene Ud. la obligación de hacerlo?
- ¿En qué casos sería obligación?
- ¿Una paciente con una ETS, tiene más probabilidad de tener otra?
- ¿Esto es una ETS?
Pregunta 3:
- La paciente quiere que Ud. le explique al marido que se encuentra en la sala de espera ¿qué le dice Ud.?
Pregunta 4:
- La paciente le comenta que para que esto no les pase a sus hijas, las desea vacunar, y le pregunta ¿Existe alguna vacuna que las proteja Dr.? ¿Qué le dice Ud.?
Lea y comente sobre las implicancias éticas y sociales de la vacuna HPV. Datos sensibles, secreto médico y notificación obligatoria
Pregunta 1:
ResponderEliminar¿Cómo le informaría Ud. a la paciente de las preguntas anteriores?
A la paciente hay que dejarle claro que no tiene cáncer, sino que una alteración derivada de la infección por un virus muy común y prevalente en la población, pero siempre existe la posibilidad de que sea precursora de un cáncer a largo plazo.
El riesgo de progresión a corto plazo desde una infección por VPH latente a una neoplasia de alto grado en mujeres jóvenes oscilan entre el 3-31%. Debe quedar claro que la probabilidad es relativamente baja y es un proceso lento y detectable, por lo que no debe preocuparse, pero sí debe estar atenta y tener presente asistir a todos los controles oportunamente.
El PAP efectivamente tiene un 1-2% de falsos positivos y 10-20% de falsos negativos.
El manejo adecuado de un PAP alterado, es realizar un estudio histológico (Biopsia). En caso de confirmarse una NIE de bajo grado y considerando que en su mayoría regresan, la vigilancia y seguimiento de la paciente es un manejo adecuado.
¿Cómo le comunicaría que adquirió el virus?
A la paciente se le debe explicar que el virus papiloma es una infección de transmisión sexual muy frecuente, que generalmente se adquiere durante la juventud. O sea pudo haber sido hace mucho tiempo atrás y recién estar dando signos ahora.
¿Tiene Ud. la obligación de hacerlo? ¿En qué casos sería obligación?
Nosotros creemos que lo principal para establecer esto es hacer una buena historia clínica. Si la paciente presenta historia de su promiscuidad es conveniente explicarle el mecanismo de contagio y recalcarle los riesgos que implican las relaciones sexuales sin métodos de barrera.
Si la paciente solicita saber cómo es que adquirió el virus también debería explicársele.
Pregunta 2:
ResponderEliminar¿Una paciente con una ETS, tiene más probabilidad de tener otra?
Sí. El ser portador de una ITS conlleva implícitamente el riesgo de poseer otra ITS, ya que para contagiarse con una ITS es necesario tener relaciones sexuales sin métodos de barrera, exponerse a secresiones y mucosas infectadas y esto implica exponerse a toda la gama de ETS.
¿Esto es una ETS?
Sí, ya que el contagio por HPV sucede por tener relaciones sexuales desprotegidas (sin métodos de barrera).
Pregunta 3:
ResponderEliminarLa paciente quiere que Ud. le explique al marido que se encuentra en la sala de espera ¿qué le dice Ud.?
Le explicaría al marido también, lo mismo que a la paciente.
Se debe hacer énfasis que el esta situación no necesariamente conlleva la existencia de infidelidad por parte de alguno de los dos, ya que es una infección latente cuyo contagio pudo haberse producido hace muchos años atrás, con alguna otra pareja anterior, de cualquiera de los dos, o incluso de ambos.
También debe explicarse que es una infección MUY prevalente en la población adulta, y es la ITS más prevalente, para que conozcan esos datos y no se sientan tan afectados o culpables.
Debe recalcársele al marido la necesidad de que su esposa asista a los controles para detectar tempranamente algún progreso en la patología, así lograr una mayor adhesión y compromiso.
Es importante conversar de estos temas, ya que existe el riesgo de adquirir una infeccion causada por el VPH de acuerdo al numero total de parejas sexuales que haya tenido la persona durante su vida y es difícil, decir claramente quien es la persona que contagio.
ResponderEliminarOtros factores que determinan el contagio son las propias defensas inmunologicas (las defensas naturales del organismo) tambien determinan si usted habra de desarrollar una infeccion por VPH o verrugas genitales. Aquellas personas cuyas defensas inmunologicas estan disminuidas son mas propensas a adquirir infecciones y verrugas causadas por el VPH. El fumar tambien aumenta su riesgo de adquirir la infeccion si usted fuese expuesta al virus y esta información por lo general la gente no lo maneja, “condenando” al virus a un COMPORTAMIENTO TOTALMENTE PROMISCUO
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ResponderEliminarPregunta 4:
ResponderEliminarLa paciente le comenta que para que esto no les pase a sus hijas, las desea vacunar, y le pregunta ¿Existe alguna vacuna que las proteja Dr.? ¿Qué le dice Ud.?
Existe una vacuna que previene la infección de los 4 subtipos más frecuentemente encontrados en los tumores de cuello uterino y verrugas genitales.
Se administran tres inyecciones, a los meses 0, 2 y 6.
Se recomienda la vacunación a niñas entre 10 y 11 años de edad, pudiendo extenderse hasta 26 años. Es preferible que sea administrada antes del comienzo de la actividad sexual.
La eficacia de esta vacuna es alta, pero la duración del efecto es limitado a 5 años, aunque eso puede variar según la persona, y si hubo infección previa.
Es importante tener en mente que, a pesar de estar vacunada, seguirá existiendo el riesgo de infección, de los subtipos del virus incluidos en la vacuna, asi como los demás subtipos, por lo tanto es necesario seguir con los controles de rutina y con el papanicolau anual.
Un problema que puede surgir con la aplicación de esta vacuna (tetravalente)es el precio que actualmente tiene en el mercado, el cual varia entre los $100.000 y 150.000 pesos (las 3 inyecciones), por lo tanto sólo algunos sectores de nuestra sociedad tendrían acceso a ella. Considerando que anualmente en nuestro país mueren más de 600 mujeres por cáncer cervico-uterino y el pobre acceso a ella, creo que la vacuna se convierte en una medida de prevención de poco impacto y en una nueva inequidad en nuestra sociedad.
ResponderEliminarOtro problema que podría surgir es si es necesario el consentimiento de los padres para aplicar esta vacuna en menores de edad, pensando en mujeres adolescentes que quieren iniciar una vida sexual. Al parecer, lo único que podría limitar la libre elección en su aplicación sería el alto costo.
ResponderEliminarQuiero compartir una de mis respuestas con respecto a este caso clinico. No es especifica a ninguna de las preguntas, pero por lo menos a mi la experiencia me sirvio harto.
ResponderEliminar"Me gustaria dar un poco mi experiencia con un doctor, ya que dio la coincidencia de que justo en la pasada de ginecologia, me toco estar en poli con un especialista en Ca cervicouterino, por lo tanto, creo que seria bueno comentar un poco la forma en que un medico puede comunicar a las pacientes sobre su patología.
Por un tema de privacidad, no dare el nombre del medico involucrado debido a que no tengo su consentimiento para ello.
Primero que todo quiero hacer notar la importancia de una buena comunicación entre el medico y la paciente. La diferencia a veces entre un buen medico o uno no tan bueno a los ojos del paciente, no lo hace cuanto sabe del ultimo paper publicado en la revista mas top de la sociedad cientifica, sino su actitud frente a la persona que tiene sentada enfrente. Lo hago notar porque me sorprendio que a pesar de que muchas pacientes estuviesen esperando mucho mas tiempo del indicado al doctor en cuestion, no recuerdo ninguna que haya alegado o entrado con mala cara a la consulta, o que frente a la duda diagnostica propia de algunas patologías, cuestionase la falta de resolucion del medico, o varios otros detalles que no vale la pena nombrar ahora.
En fin, creo que lo mas imporante es darle el espacio necesario al paciente. Dejarle un tiempo, al igual que para el examen fisico, un tiempo para las dudas que existan. Específicamente para esta patología, creo que la pregunta infaltable es, primero; como adquiri este virus? Y posteriormente; osea que fue mi pareja la que me contagio? (o alguna pregunta de ese tipo)
La primera pregunta no creo que cause conflicto para nadie…. Sin embargo frente a la segunda, creo que muchos (y me incluyo) se complicarian al momento de explicar, en especial con pacientes mas inquisitivas.
Recuerdo que siempre el doctor preguntaba discretamente si la paciente o su pareja habian tenido relaciones sexuales previamente con alguna otra pareja. Por un tema de probabilidades, la gran mayoria respondia que o ella o su pareja si habian tenido alguna vez relacion (aunque fuese 1) con alguien mas. De esta forma, el doctor explicaba que por las caracteristicas del virus, aunque fuese que uno de los dos hubiese tenido alguna relacion hace muchos años atrás, esta podia ser la causa de que el virus se estuviese expresando hoy, ya que podian pasar años con el virus en el cuerpo silenciosamente.
Si bien, este no es un metodo infalible, ya que puede dar la coincidencia de que los dos afirmen que es su primera pareja, si es una buena forma de explicarle a las personas como podrian haberse contagiado el virus y el porque se puede expresar tantos año después.
En conclusión, lo importante es ser claro y no omitir información que la paciente posteriormente podria encontrar en cualquier sitio de Internet y malinterpretar, ademas de dejar al medico como poco transparente frente a la entrega de información con su paciente."
Con respecto a los conflictos que conlleva la implementación de la vacuna con el VPH, encontré un artículo de la revista chilena de obstetricia que reflexiona acerca la real implicancia que podría tener la vacuna en nuestro país.
ResponderEliminarPor un lado, plantea que, como la población objetiva de la vacuna son los preadolescentes y adolescentes, se hace necesario implementar políticas de educación sanitaria en colegios y grupos de padres con el objeto de difundir los beneficios que se persiguen y disipar dudas respecto del peligro de inducir conductas de iniciación sexual más precoz o de sexo libre sin protección, por el hecho de ser una vacunación ligada a una enfermedad de transmisión sexual.
También destaca la necesidad de diseñar campañas educativas para evitar confusiones en relación a los conceptos de tamizaje y vacunación, malas interpretaciones que podrían llevar a descuidar efectivas medidas vigentes de prevención secundaria.
Por otro lado, se discute el tema de la efectividad: "Se acepta, por ahora, que su costo efectividad sería dudoso, pero es poco lo que se sabe en relación a los beneficios epidemiológicos o clínicos esperables. Más aún, no se sabe cuanto durará la protección efectiva de la vacuna y si ésta podrá generar inmunidades cruzadas estables. Con un seguimiento que a la fecha lleva casi 5 años, los niveles de anticuerpos son adecuados, no se sabe aún si serán necesarios refuerzos de vacuna a lo largo de la vida, así como tampoco el rol que podrían jugar las infecciones naturales. "
http://www.scielo.cl/scielo.php?pid=S0717-75262006000500001&script=sci_arttext
Tambien respecto a la vacuna, un articulo publicado en mexico sobre las implicancias eticas y sociales de la introducción de la vacuna, plantea el alto costo que tiene la vacuna para un sistema de salud pública, lo que acarrea problemas de equidad y justicia distributiva. También la importancia de la complementariedad entre la prevención primaria (vacuna) y secundaria (programa de screening con PAP), para una eficaz reduccion del cancer CU. Por otra parte, también plantea la relevancia de estar tratando con dos temas sensibles para la población general:el riesgo de desarrollar un cáncer y la transmisión sexual de la infección, por lo tanto se plantea manejar con precaución este tema a nivel de los medios de comunicación, creando estrategias de información y educación adecuadas.
ResponderEliminarSi bien es cierto que las politicas deben ser aplicadas segun la realidad local, es interesante saber que también en otros paises se plantan problemáticas similares y las experiencias extranjeras constituyen un valioso antecedente que nos ayuda a generar nuestras propias soluciones....
Otro aspecto a considerar respecto a la efectividad de la vacuna en nuestro país es la prevalencia de los virus papiloma humano de alto riesgo ("oncogenicos"). Resultados combinados de distintas zonas geográficas del mundo muestran que el tipo HPV 16 produce entre 53,5 y 54,6% y el HPV 18 entre 15,8 y 17,2% de los cánceres cervicales. Pero no tenemos datos en Chile, sólo encontré un estudio, citado en una publicación que dice que el único estudio chileno publicado de HPV en muestras de cáncer cervical, encontró los tipos 16 o 18 en 47,3% de 19 muestras analizadas. Por lo tanto, antes de recomendar una aplicación universal, de debe investigar acerca de los genotipos más prevalentes.
ResponderEliminarEsta es la publicación que encontré:
ResponderEliminarhttp://escuela.med.puc.cl/publ/boletin/20071/Infeccion.pdf
También leí que probablemente los prevalencias de los subtipos del virus en Chile difiere a los que demostraron ser más comunes en el mundo occidental, por lo que la efectividad de la vacuna podría ser menor.
ResponderEliminarPor lo que veo creo que todos concordamos que la aplicación de vacuna como política de Gobierno está bastante lejos de ser realidad y que considerando los altos precios no sería una acción costo efectiva.
ResponderEliminarEntonces sería conveniente sólo manejarla como bien privado, ya que benefician exclusivamente a la persona que los consume. Y es inaplicable (actualmente) como bien meritorio, por su alto precio.
Como ven estoy integrando con Salud Pública
Saludos!
:)
Creo que en casos como este se debe tener mucho cuidado con la comunicación de la información en ETS por ser patologías que involucran un gran peso social. Frente al tema de la comunicación a la pareja la CDC recomienda que se haga mediante la misma paciente y que vaya con una recomendación de consultar un médico. Desde el punto de vista de la prevención de enfermedades se ha visto que la comunicación directa a la pareja no tiene ninguna significancia y no disminuye el riesgo de transmisión de esta.
ResponderEliminarademás quiero decir que si existen estudios que demuestran que la vacuna disminuye en manera significativa la aparición de lesiones asociadas a HPV, y es más se recomienda su uso, por mayor beneficio, en pacientes entre 15 y 25 años que no hayan sido infectadas con el virus HPV contenido en la vacuna, teniendo una mayor reducción de la incidencia de las lesiones que en la población general.
ResponderEliminarLisa Rambout BScPhm, Laura Hopkins MD MSc, Brian Hutton MSc, Dean Fergusson PhD.Prophylactic vaccination against human papillomavirus infection and disease in women: a systematic review of randomized controlled trials.CMAJ • August 28, 2007 • 177(5) 469-479 © 2007 Canadian Medical Association or its licensors. DOI:10.1503/cmaj.070948
Creo que considerando lo expuesto anteriormente, lo más adecuado es que se siga publicitando lo beneficioso que es el adquirir la vacuna como prevención para el cáncer cervicouterino, aunque solo sea posible su acceso por parte de un sector de la población. Por esto mismo, se debe ser enfático en la educación sexual a los sectores no beneficiados por la vacuna, recalcando en la protección contra ETS y en el screening con PAP. Aún así, en la población beneficiada con vacuna también se le debe educar sobre la existencia de otras ETS que la vacuna no previene, por lo que tampoco deben descuidar y dejar de lado sus controles.
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