Fertilizacion In Vitro Apendice

Corresponde a imágenes de un review de NEJM sobre la fertilización in vitro, a modo de explicación de las etapas y procedimientos relacionados con esta tecnica.

Caso Clínico 5: Infertilidad

Ana(30) y Miguel(34) son una pareja que inició su estudio de infertilidad después de tres años de intentarlo sin éxito. Han acudido a dos centros de medicina reproductiva y a una clínica universitaria. En todos les han dicho lo mismo. Tienen el diagnóstico de infertilidad de causa desconocida. Todos los exámenes hasta ahora han sido normales. En la última consulta se les plantea la posibilidad de una FIV y en este centro se evita el embarazo multiple y el síndrome de hiperestimulación ovárica, a través de la congelación de embriones supernumerarios de un solo procedimiento de inducción de ovulación. Tiene además, este procedimiento, el agregado de ser más económico que las sucesivas inducciones de ovulación. Ellos desean fuertemente ser padres, pero no se habían planteado la posibilidad de tener embriones congelados.

PREGUNTA Nº1

• Revise los aspectos biológicos de la situación clinica planteada y señale cuales son los puntos en los que aún no tiene claridad. Trate de contestar según lo que sabes o logras averiguar con tu docente.

PREGUNTA Nº2 Aparte de los dilemas derivados de la congelación de embriones:

• ¿Qué otras situaciones (legales, sociales, económicas, familiares) debe enfrentar una pareja que solicita Técnicas de Reproducción Asistida (ART)?

PREGUNTA Nº3

• ¿Cuál es la reflexión ética sobre éstas técnicas?

Caso clínico 4: Ginecología general

Paciente de 32 años, casada, multípara de 3 partos vaginales, acude a control ginecológico porque se le contactó desde su consultorio por su PAP. La paciente acude preocupada, y una vez entrevistada por la matrona, esta le comunica que tiene una NIE I, asociada a una cervicopatía por HPV. La paciente no entiende de qué se trata, y le pide una explicación en términos sencillos.

• ¿Tengo cáncer ? y si no tengo ahora ¿Tengo posibilidad de tenerlo? ¿Qué posibilidad? ¿El PAP tiene falsos positivos? ¿Y negativos?
  
• ¿Qué es lo que hay que hacer?
  
• ¿Cómo me sucedió esto?

Pregunta 1:

• ¿Cómo le informaría Ud. a la paciente de las preguntas anteriores?
• ¿Cómo le comunicaría que adquirió el virus? ¿Tiene Ud. la obligación de hacerlo?
• ¿En qué casos sería obligación?

Pregunta 2:

• ¿Una paciente con una ETS, tiene más probabilidad de tener otra?
  
• ¿Esto es una ETS?

Pregunta 3:

• La paciente quiere que Ud. le explique al marido que se encuentra en la sala de espera ¿qué le dice Ud.?

Pregunta 4:

• La paciente le comenta que para que esto no les pase a sus hijas, las desea vacunar, y le pregunta ¿Existe alguna vacuna que las proteja Dr.? ¿Qué le dice Ud.?
  

Lea y comente sobre las implicancias éticas y sociales de la vacuna HPV. Datos sensibles, secreto médico y notificación obligatoria

Sobre el Aborto terapéutico...

Quisiera leer sus comentarios u opiniones acerca de la siguiente duda que se me ha presentado sobre el aborto, pero en este caso terapéutico.

Hoy en día muchos autores prefieren clasificar de dos forma el aborto terapéutico: el aborto directo, en el cual se pretende dar fin al embrión en gestación, siendo este el objetivo directo, y aborto indirecto o terapia materna con resultado de aborto indirecto, a aquel cuyo fin es salvaguardar la vida de la madre, término que explica bastante bien, y forma más precisa, que como resultado de una terapia cuyo objetivo es proteger la vida de la madre, sin otro fin más que ese, indirectamente se provoca un aborto sin ser éste su objetivo. Un ejemplo común es el embarazo ectópico, en el cual, si no se realiza una atención a tiempo, ocurrirá la ruptura tubaria y posteriormente la hemorragia que comprometerá la vida de la madre. Si bien el objetivo terapéutico en este caso es salvar la vida de la madre, los procedimientos realizados están enfocados en terminar con el embrión en desarrollo, me explico:

Salpingostomia:
“…se realiza una incisión por la cual se extrae el producto, ya sea removiéndolo mediante raspado o utilizando una sonda con irrigación bajo presión…”

Citado de Williams Obstetricia 23ª Ed. 2009

Metrotrexato:
“…antimetabolito, inhibidor de la dihidrofolato reductasa […], impide la formación purinas (y por ende la replicación celular)…”

Citado de Goodman & Gilman’s Manual de Farmacología 2008

“…inhibidor muy eficiente del trofoblasto en estado de rápida proliferación […] con muy buenos resultados ante embarazos ectópicos”

Citado de Williams Obstetricia 23ª Ed. 2009

¿No existe en este caso una contradicción respecto al término aborto indirecto, ya que no sería tan indirecto? (aunque obviamente su fin es otro)

Alberto "Beto" Opazo

Caso Clínico 3

ABORTO


Paciente sexo femenino, de 15 años, consulta en policlínico de urgencia de maternidad. Es llevada por sus padres quienes refieren acudir porque su hija acusa fuerte dolor abdominal de tipo cólico en hipogastrio de dos días de duración, asociado a sangrado genital. Antecedente de dismenorrea grado II a III, desde la menarquia. Signos vitales; PA 120/80, pulso 110 x min, FR 16 x min, Tº 37,5ºC
En el box de atención, fuera de la vista de sus padres, la paciente refiere que no tenía menstruaciones desde las vacaciones de verano, fecha en la cual mantuvo relaciones sexuales con su pololo. No se ha controlado por temor a sus Padres.
Al examen se constata un útero grávido de aproximadamente 2 meses de embarazo. A la especuloscopía un cuello entreabierto, por el cual salen restos ovulares con mal olor, y sangre fresca en regular cantidad.

PREGUNTA Nº1

¿Cual es el (los) diagnóstico(s) mas probable(s) de la paciente?
a) Aborto incompleto
b) Aborto espontáneo
c) Aborto séptico
d) Aborto Completo
e) Aborto provocado
f) Amenaza de Aborto

Una vez que la paciente se encuentra sola le solicita al médico que la atiende que no le comunique el diagnóstico a sus padres. Sin embargo se requiere hacer exámenes complementarios y una ecografía ginecológica, para lo cual debe ser hospitalizada.

PREGUNTA Nº2

¿Qué debe hacer el médico?
¿Qué valores y principios ve Ud. que están en conflicto?

PREGUNTA Nº3

¿Cuáles diría Ud. que son las obligaciones del médico para...?
- Con los padres ¿Qué derechos tienen?
- Con la paciente ¿ que derechos tiene?
- Con la sociedad ¿Deberes del médico ante un aborto?

Caso Clínico 2

CONTROL PRENATAL
Una embarazada de 37 años, cursando un embarazo de 13+0 semanas, asiste a su control de embarazo de las 11 - 14 semanas. Su marido la encuentra a la vuelta del trabajo, muy alterada, llorando porque en la ecografía que se le realizó en su control de embarazo le dijeron que tenía un riesgo alto de tener un hijo con Síndrome de Down. La paciente no solicitó que le practicaran ningún examen especial durante la ecografía, ni se le pidió su consentimiento para ser informada.

PREGUNTA Nº 1: ¿Sabe Ud. qué es riesgo de aneuploidía?

• ¿Qué son los marcadores de aneuploidía?
• ¿Qué riesgo tiene esta paciente?
• ¿Sabe definir el número de falsos positivos en esta situación?
  

PREGUNTA Nº 2:

• ¿Qué problemas médicos, legales, éticos, vivenciales, cree Ud. que se producen asociados al caso presentado?
• ¿A quién y qué beneficios otorga la pesquisa precoz de un riesgo de aneuploidía aumentado?
  

PREGUNTA Nº 3: Comente el caso con su docente.

• ¿Le ha ocurrido a él/ella esto alguna vez?
• ¿Qué hizo la paciente y que hizo el consejo por su paciente?

PENDIENTE.

PREGUNTA Nº 4:

• ¿Qué otros exámenes se pueden derivar de la presente situación clínica?
  
• ¿Qué riesgos tienen?
  
• ¿Qué le aconsejaría?

PREGUNTA Nº 5: Comente o investigue los siguientes conceptos:

• Iatrogenia verbal.
• Derecho a ser informado.
• Derecho a no saber.

Caso Clinico 1

Atención de Parto

Paciente de 28 años, de profesión abogado, primigesta, cursando un embarazo fisiológico de 36 semanas.

Es vista en control por su obstetra habitual, y ella le recuerda que "había una conversación pendiente" sobre la vía de parto.

En las primeras semana de embarazo ella le había planteado su temor por la vía normal ya que ha tenido que tratar personalmente con algunas mujeres que han presentado algunas complicaciones producto del parto o no se les indico a tiempo una cesárea.

Ella esta muy convencida de las capacidades de su doctor, pero sus temores al parto es mayor y le plantea que de no acceder a operarla ella se cambiara de doctor.

Pregunta 1: ¿Cuáles son los riesgos perinatales de un parto vaginal en comparación con la cesárea?

• Sufrimiento fetal, producto de las contracciones.
• Anoxia, y como consecuencia, daño cerebral fetal. Puede ser causado por el prolapso del cordón umbilical, que favorece la compresión de éste entre el cuerpo fetal y el canal de parto.
• Infección neonatal por contagio vía canal de parto.
• Daños mecánicos: fractura clavicular, parálisis braquial, cefalohematoma.
• Daños asociados a fórceps: En caso de requerir ese instrumento, hay mayor riesgo de hematomas y erosiones superficiales, lesión de vasos cervicales, parálisis facial y excepcionalmente, muerte neonatal.
• Sepsis neonatal en parto prolongado.
• Rotura uterina durante el trabajo de parto. Con una frecuencia de 1 por 1.500 nacimientos, se presenta preferentemente en pacientes con cicatriz de cesárea anterior (corporal o segmentaria hecha antes de las 34 semana), de alteración de la pared uterina (paridad tardía, multípara, antecedente de legrado o enfermedad del trofoblasto) o por hiperdinamia uterina (espontánea, iatrogénica o en un trabajo de parto abandonado). En caso de rotura uterina, la muerte perinatal es de 24 a 90%.

Pregunta 2: ¿Cuáles son los riesgos a futuro de una cesárea vs un parto vaginal? ¿Puede la cesárea limitar la fertilidad futura?

• Placenta acreta, previa o desprendimiento de placenta en gestaciones posteriores
• Rotura uterina en partos posteriores
• Dehiscencia de la cicatriz, hernia incisional, formación de queloide
• Formación de adherencias abdominales
• Obstrucción intestinal secundaria
• Endometriosis en la incisión uterina
• Cesárea en gestaciones posteriores

Ciertas complicaciones a largo plazo de la cesárea como inflamaciones infecciosas, endometriosis y sd de Asherman pueden llevar a infertilidad.

Pregunta 3: ¿Existe algún problema ético-clínico en este caso?

Sí. El problema es que la paciente no tiene indicación clínica de cesárea pero insiste en que se le realice de todas formas.

Respecto a la opinión de nuestros docentes obstetras, las respuestas fueron divergentes. Uno de ellos nos dijo que este tipo situación no es rara de ver. En su experiencia, si la paciente es competente y sin factores de riesgo, tal como en este caso, él accede a realizar la operación. Sin embargo, al consultar el punto de vista de otro médico obstetra, nos enfrentamos a una postura contraria, que es la de usar todos los recursos disponibles para convencer y llegar a un acuerdo con la paciente para una vía de parto vaginal. Nos puso énfasis en enfocarnos dirigidamente en los temores que la embarazada tiene respecto al parto natural y entregarle argumentos sólidos para tranquilizarla. A lo largo de su carrera, siempre consiguió persuadir a aquellas pacientes que exigían cesárea sin indicación médica.

La paciente es informada de los riesgos, los beneficios del parto vaginal y cesárea. Ella justifica su insistencia en operarse, basada en el principio de autonomía.

• Cree ud que nos encontramos en un caso en que se pueda invocar este principio de la bioética?

Sí, ya que este principio siempre debe considerarse en una decisión médica, a pesar de no ser un principio prima facie.

• ¿Esta es una paciente competente?

Sí. Es una paciente mayor de edad, de plena conciencia, con un alto nivel educacional, que le permite comprender la información entregada acerca de los riesgos en su totalidad.

• ¿Es una decisión en que hay conflicto de valores o principios?

Existe principalmente una discrepancia entre los principios de no-maleficencia y de autonomía.

La cesárea se acompaña de mayor mortalidad materno, que oscila entre 0,1 a 2%, lo cual es 3 a 5 veces más frecuente que para el parto vaginal; y riesgo mórbidos tanto intraoperatorios (lesiones vesicales, intestinales, hemorragia de los senos venosos del segmento, incisión de la placenta, inercia uterina, embolia amniótica, aérea), como postoperatorios (endometritis, abscesos, sepsis, ITU, hematomas, anemia, hernias, íleo u obstrucción intestinal, etc). Al acceder a la petición se expone a la paciente a esas complicaciones, que aunque la probabilidad de que ocurran sea bajo, va en contra del principio de no-maleficencia.

La paciente, al ser una persona competente, comprende la información y es capaz de tomar decisiones en cuanto al procedimiento a realizar. Por lo tanto, está en condiciones de ejercer su derecho de autonomía.

Los otros principios a considerar son el de justicia y de beneficencia.

Al ser la cesárea un procedimiento que requiere más recursos materiales, humanos y tecnológicos, es más costoso. En consecuencia, el acceso a esta cirugía se ve restringido a niveles socioeconómicos más acomodados. Por otra parte, al hacer uso cuestionable de recursos hospitalarios, que son limitados, se perjudicarían a pacientes prioritarios.

Del punto de vista de la beneficencia, la aplicación de la cesárea tendría un importante rol en la prevención de trastornos del piso pélvico, de incontinencia urinaria y fecal y de prolapso de los órganos pélvicos.

• ¿Cómo procedería ud en esta situación?

Luego de comunicar a la paciente de los riesgos y beneficio de cada modalidad de parto, indagaríamos sobre los miedos específicos que tiene la paciente respecto al parto eutócico. De esta manera podríamos ampliar la información en cuanto al manejo de la(s) complicación(s) que le preocupan. Por ejemplo, si la paciente teme al dolor del trabajo de parto, asesorarla sobre el trabajo de los anestesistas del centro médico en que se atenderá, el tipo de anestesia usada y sus beneficios. Si está preocupada por potenciales disfunciones de piso pélvico, informarla sobre los cuidados intraparto preventivos y postparto curativos.

Otro punto importante es evaluar los factores de riesgo médicos de la paciente que podrían contraindicar una cesárea, al favorecer el desarrollo de complicaciones durante la cirugía o a largo plazo. Es necesario también conocer si la paciente tiene planes de concebir más hijos. En ese caso, hay que advertirle que una cesárea aumenta la probabilidad de complicaciones en un futuro embarazo, como la placenta previa o acreta.

Si después de esta discusión, la paciente persiste con su deseo inicial de parto por cesárea, consideramos razonable consentir en realizársela.

• ¿Qué cursos de acción posibles le puede recomendar el médico tratante?

1. No acceder a la petición de la paciente y ofrecer el parto vaginal como única opción.
2. No acceder a la petición de la paciente y recomendar un colega de confianza que esté dispuesto a realizar la cesárea.
3. Acceder a la petición de la paciente y operarla.