Atención de Parto
Paciente de 28 años, de profesión abogado, primigesta, cursando un embarazo fisiológico de 36 semanas.
Es vista en control por su obstetra habitual, y ella le recuerda que "había una conversación pendiente" sobre la vía de parto.
En las primeras semana de embarazo ella le había planteado su temor por la vía normal ya que ha tenido que tratar personalmente con algunas mujeres que han presentado algunas complicaciones producto del parto o no se les indico a tiempo una cesárea.
Ella esta muy convencida de las capacidades de su doctor, pero sus temores al parto es mayor y le plantea que de no acceder a operarla ella se cambiara de doctor.
Pregunta 1: ¿Cuáles son los riesgos perinatales de un parto vaginal en comparación con la cesárea?
- Sufrimiento fetal, producto de las contracciones.
- Anoxia, y como consecuencia, daño cerebral fetal. Puede ser causado por el prolapso del cordón umbilical, que favorece la compresión de éste entre el cuerpo fetal y el canal de parto.
- Infección neonatal por contagio vía canal de parto.
- Daños mecánicos: fractura clavicular, parálisis braquial, cefalohematoma.
- Daños asociados a fórceps: En caso de requerir ese instrumento, hay mayor riesgo de hematomas y erosiones superficiales, lesión de vasos cervicales, parálisis facial y excepcionalmente, muerte neonatal.
- Sepsis neonatal en parto prolongado.
- Rotura uterina durante el trabajo de parto. Con una frecuencia de 1 por 1.500 nacimientos, se presenta preferentemente en pacientes con cicatriz de cesárea anterior (corporal o segmentaria hecha antes de las 34 semana), de alteración de la pared uterina (paridad tardía, multípara, antecedente de legrado o enfermedad del trofoblasto) o por hiperdinamia uterina (espontánea, iatrogénica o en un trabajo de parto abandonado). En caso de rotura uterina, la muerte perinatal es de 24 a 90%.
Pregunta 2: ¿Cuáles son los riesgos a futuro de una cesárea vs un parto vaginal? ¿Puede la cesárea limitar la fertilidad futura?
- Placenta acreta, previa o desprendimiento de placenta en gestaciones posteriores
- Rotura uterina en partos posteriores
- Dehiscencia de la cicatriz, hernia incisional, formación de queloide
- Formación de adherencias abdominales
- Obstrucción intestinal secundaria
- Endometriosis en la incisión uterina
- Cesárea en gestaciones posteriores
Ciertas complicaciones a largo plazo de la cesárea como inflamaciones infecciosas, endometriosis y sd de Asherman pueden llevar a infertilidad.
Pregunta 3: ¿Existe algún problema ético-clínico en este caso?
Sí. El problema es que la paciente no tiene indicación clínica de cesárea pero insiste en que se le realice de todas formas.
Respecto a la opinión de nuestros docentes obstetras, las respuestas fueron divergentes. Uno de ellos nos dijo que este tipo situación no es rara de ver. En su experiencia, si la paciente es competente y sin factores de riesgo, tal como en este caso, él accede a realizar la operación. Sin embargo, al consultar el punto de vista de otro médico obstetra, nos enfrentamos a una postura contraria, que es la de usar todos los recursos disponibles para convencer y llegar a un acuerdo con la paciente para una vía de parto vaginal. Nos puso énfasis en enfocarnos dirigidamente en los temores que la embarazada tiene respecto al parto natural y entregarle argumentos sólidos para tranquilizarla. A lo largo de su carrera, siempre consiguió persuadir a aquellas pacientes que exigían cesárea sin indicación médica.
La paciente es informada de los riesgos, los beneficios del parto vaginal y cesárea. Ella justifica su insistencia en operarse, basada en el principio de autonomía.
- Cree ud que nos encontramos en un caso en que se pueda invocar este principio de la bioética?
Sí, ya que este principio siempre debe considerarse en una decisión médica, a pesar de no ser un principio prima facie.
- ¿Esta es una paciente competente?
Sí. Es una paciente mayor de edad, de plena conciencia, con un alto nivel educacional, que le permite comprender la información entregada acerca de los riesgos en su totalidad.
- ¿Es una decisión en que hay conflicto de valores o principios?
Existe principalmente una discrepancia entre los principios de no-maleficencia y de autonomía.
La cesárea se acompaña de mayor mortalidad materno, que oscila entre 0,1 a 2%, lo cual es 3 a 5 veces más frecuente que para el parto vaginal; y riesgo mórbidos tanto intraoperatorios (lesiones vesicales, intestinales, hemorragia de los senos venosos del segmento, incisión de la placenta, inercia uterina, embolia amniótica, aérea), como postoperatorios (endometritis, abscesos, sepsis, ITU, hematomas, anemia, hernias, íleo u obstrucción intestinal, etc). Al acceder a la petición se expone a la paciente a esas complicaciones, que aunque la probabilidad de que ocurran sea bajo, va en contra del principio de no-maleficencia.
La paciente, al ser una persona competente, comprende la información y es capaz de tomar decisiones en cuanto al procedimiento a realizar. Por lo tanto, está en condiciones de ejercer su derecho de autonomía.
Los otros principios a considerar son el de justicia y de beneficencia.
Al ser la cesárea un procedimiento que requiere más recursos materiales, humanos y tecnológicos, es más costoso. En consecuencia, el acceso a esta cirugía se ve restringido a niveles socioeconómicos más acomodados. Por otra parte, al hacer uso cuestionable de recursos hospitalarios, que son limitados, se perjudicarían a pacientes prioritarios.
Del punto de vista de la beneficencia, la aplicación de la cesárea tendría un importante rol en la prevención de trastornos del piso pélvico, de incontinencia urinaria y fecal y de prolapso de los órganos pélvicos.
- ¿Cómo procedería ud en esta situación?
Luego de comunicar a la paciente de los riesgos y beneficio de cada modalidad de parto, indagaríamos sobre los miedos específicos que tiene la paciente respecto al parto eutócico. De esta manera podríamos ampliar la información en cuanto al manejo de la(s) complicación(s) que le preocupan. Por ejemplo, si la paciente teme al dolor del trabajo de parto, asesorarla sobre el trabajo de los anestesistas del centro médico en que se atenderá, el tipo de anestesia usada y sus beneficios. Si está preocupada por potenciales disfunciones de piso pélvico, informarla sobre los cuidados intraparto preventivos y postparto curativos.
Otro punto importante es evaluar los factores de riesgo médicos de la paciente que podrían contraindicar una cesárea, al favorecer el desarrollo de complicaciones durante la cirugía o a largo plazo. Es necesario también conocer si la paciente tiene planes de concebir más hijos. En ese caso, hay que advertirle que una cesárea aumenta la probabilidad de complicaciones en un futuro embarazo, como la placenta previa o acreta.
Si después de esta discusión, la paciente persiste con su deseo inicial de parto por cesárea, consideramos razonable consentir en realizársela.
- ¿Qué cursos de acción posibles le puede recomendar el médico tratante?
- No acceder a la petición de la paciente y ofrecer el parto vaginal como única opción.
- No acceder a la petición de la paciente y recomendar un colega de confianza que esté dispuesto a realizar la cesárea.
- Acceder a la petición de la paciente y operarla.
Estimados Alumnos:
ResponderEliminarHan creado una buena interfaz, con unos comentarios atingentes y con la preocupación de haber comentado el caso con sus docentes de obstetricia.
Me salta la duda si esto es la opinión de todo el grupo, o entre uds. han tenido desacuerdos.
Felicitaciones.
Bueno, estuve leyendo sus respuestas del caso 1 y con les quiero comentar algo que me llamo la atención.
ResponderEliminarEs importante destacar la opinión de aquel medico que les dijo que el intenta "persuadir" a las pacientes por lo tanto "convencerlas" y aquí en donde quiero destacar la importancia de que cada uno de nosotros tenga claro que el lo que opinamos a respecto y por lo tanto comenzar a "pulir" las opiniones que podremos tener en un futuro no tan próximo, porque nuestro discurso puede modificar la actitud de la paciente, por lo que para poder entregar consejos es estricamente necesario aclara nuestra propia postura frente al tema
Acuerdense de las tres formas que revisamos de influir sobre la toma de decisiones de los pacientes.
ResponderEliminarPersuación, Manipulación y coacción. De las tres hay un pronunciamiento ético claro. La primera es usar argumentos racionales para que en forma leal y honesta la persona opte por la decisión que parece más razonabley es perfectamente legítima.
Las otras formas son inaceptables.
(Clase C.I. tercer año)
Les contamos chicos que nosotras encontramos que no existen diferencias entre riesgos perinatales de parto vaginal y cesárea, los invitamos a nuestro blog a comentar este tema!!!
ResponderEliminarNos parece bastante intresante su propuesta de consentir el deseo de la paciente. Nosotras en nuetsro blog hablamos por cada una pero dos ya afirmaron que procedería por el parto natural por sus ventajas como prceso fisiológicos, cuando la paciente no tenga indicación de cesárea, claro. ¿ Qué opinan?
Atte.
Blogfahe2010
Nosotros creemos que los procesos fisiológicos no siempre otorgan una ventaja frente a un método artificial. Un ejemplo concreto lo representa el dolor del parto, que puede ocasionar efectos deletéreos para el feto, como una reducción transitoria del flujo intervelloso en cada contracción, que es agravada por la descarga simpática e hiperventilación inducida por dolor materno. Por lo tanto, que un proceso sea fisiológico no debe ser considerado un argumento para tomar esta decisión, pero sí los riesgos y beneficios de cada alternativa.
ResponderEliminarEstoy totalmente de acuerdo con lo que dice mi grupo. Un manejo no puede considerarse superior o inferior a otro por el hecho de ser fisiológico o intervencionista.
ResponderEliminarEn centros de alta complejidad la morbilidad comparativa entre cesáreas y partos vaginales es similar.
Sin embargo, deberíamos considerar otras cosas a las que en general no les damos mucha importancia, por ser menos cuantificables y comparables, como es todo lo en relación al apego y relación madre-hijo en el futuro, que sitúa en evidente ventaja el parto vaginal por sobre la cesárea.
Hola chicos, nosotros creemos que en el abordaje que se puede realizar en estos casos, donde se vislumbra un conflicto en la relación médico paciente, uno de los aspectos fundamentales es la confianza que depositan ambos en esta relación. Es deber del médico, adoptar una actitud abierta frente a las solicitudes de los pacientes, escuchar y comprender las razones que refieren y percibir el impacto emocional que genera aquella situación.
ResponderEliminarUna vez que el medico logra conectarse con la situación de su paciente, puede ser empático y brindar lo que finalmente el paciente busca: Seguridad.
Entregar información en forma clara y enfocada en responder las interrogantes que plantea la paciente, es un elemento clave para lograr ampliar el conocimiento de ella, que al parecer se basa principalmente en la experiencia de otras mujeres. Esto es algo con lo cual nos topamos o nos toparemos con mucha frecuencia en la practica clínica diaria, los pacientes llegan mucho mas informados ya sea por relatos de amigos, familiares o por internet (que no son los mejores medios, ya que la variabilidad de las experiencias aumentan la incertidumbre y generan confusión) sobre las patologias que padecen, los tratamientos y manejo médico.
Por eso creo que es VITAL transmitir al paciente que cada acción médica se realiza (o debiese realizarse) sobre la base de la personalización del paciente, dado que existe gran la variabilidad entre una y otra persona. Por eso, es importante aclarar que las indicaciones no son una simple "receta de cocina", donde se realiza lo mismo en todas las pacientes y menos se esperan los mismo resultados.
Por eso, en este caso, para abordarlo en forma optima creo que se necesita escuchar abiertamente a la paciente, empatizar con sus miedos y explicarle en forma clara y simple el porque en su CASO PARTICULAR no estaría indicada una cesaria y ofrecerle un medio de contacto ya sea para el envio de información cientifica y basada en evidencia sobre las ventajas del parto vaginal cuando está bien indicado. Sin embargo, es finalmente la paciente quien debe tomar la decisión, nuestro rol como medicos (o futuros médicos) es procurar que cuente con lo todos los medios validados con la mejor evidencia disponible, para que sea una decisión informada, ya que sólo asi lograra ser una decisión realmente autónoma.
eso! a veces nos ahogamos pensando en que estudio tiene la mejor evidencia para decidir si el parto o la cesárea es mejor, cuando muchas veces es la dinámica de la relación médico paciente la que nos da la respuesta mas acertada a las situaciones particulares... No debemos dejar de considerar ninguna de ambas posturas! pero si utilizarlas con criterio....
Saludos!!
Para no generar confusión sobre a quien pertenece cada post, quisieramos aclarar que el post hecho por "FAHE" antes de que respondiera damian, lo hicimos nosotros : Cristian Romero y Caroline Matte.
ResponderEliminarEfectivamente, como dice Damian, al no pasar el feto por el canal de parto, podría verse afectado el apego en una cesárea. Existen madres que después de la operación sienten que no hicieron el esfuerzo que normalmente deben realizar las mujeres para recibir a su bebé. Además, desde el punto de vista fisiológico, la oxitocina, responsable del trabajo de parto, tendría un rol importante en el apego. Esta es una de las razones por lo cual hay ciertos ginecólogos, como el Dr Hasbún del HCUCH, que plantean que una cesárea debería realizarse cuando ya se inició el trabajo de parto, y así lograr el efecto de esa hormona a nivel del apego. Por otra parte, la entrega inmediata de la guagua a la madre, después de su extracción, es de suma importancia, y desgraciadamente de se hace en todos los centros.
ResponderEliminarCONCLUSIÓN CASO 1:
ResponderEliminarFrente a una paciente embarazada sin indicaciones médicas de una cesárea que exige a su médico gineco-obstetra esta cirugía, pensamos que lo fundamental es entregarle toda la información necesaria para que pueda comprender el problema ético que subyace en su petición. La paciente debe conocer las funciones e indicaciones de cada modalidad de parto, así como sus riesgos y sus ventajas.
Hay que explicarle que la vía natural de parto, al ser un proceso fisiológico, trae beneficios destacables para la relación madre-hijo y contribuye al inicio de la respiración espontánea del recién nacido, entre otros. Por su parte, la cesárea conlleva riesgos a largo plazo que pudieran perjudicar embarazos posteriores (placenta acreta, rotura uterina). Pero el parto vaginal también puede tener consecuencias negativas, tanto para la madre (defectos de piso pélvico, desgarro) como para el feto (sufrimiento fetal, fractura de clavícula), los cuales pueden ser evitados mediante la cesárea. Por último, se ha visto que en centros de alta complejidad, la morbilidad comparativa entre cesáreas y partos vaginales es similar.
Nuestro objetivo primario es tratar de persuadir a la paciente para que opte por tener a su hijo por vía vaginal. Para esto, creemos que es importante enfocarnos dirigidamente en los temores que ella tiene respecto al parto natural y entregarle argumentos sólidos para tranquilizarla.
Finalmente, tenemos que asegurarnos de que la paciente es competente, capaz de comprender la información otorgada en su totalidad, y por lo tanto, de tomar una decisión. Si ésta sigue con su postura inicial, pensamos razonable acceder a su petición porque pensamos que lo natural de un proceso no debería ser considerado un argumento para tomar una decisión, pero sí los riesgos y beneficios de cada alternativa. En este caso, encontramos válido dejar en manos de la paciente la responsabilidad de elegir aquellos riesgos y beneficios que considere más conveniente para ella.
Caroline Matte
Cristian Romero
Me gustaria dar mi opinion desde mi experiencia clinica que es NULA. Esto lo menciono, por que quizas en el futuro mi respuesta podria ser distinta, o quizas igual. Me parece que se debe intentar persuadir a la paciente con los mismos argumentos racionales que se han usado en la discusion, esto por que como medico creo que se debe buscar el beneficio de ambos pacientes. Quizas enviar a la paciente a otro medico, en una primera instancia no resulte en beneficio para ambos pacientes, entonces quizas una aproximacion mas suave y en busqueda de la superacion de los temores de la paciente, sea lo mas apropiado.
ResponderEliminarEn una ultima instancia si nada de esto resulta, quizas se debe ofrecer el cambio de atencion por otro profesional, pero siempre habiendolo intentado antes.
Espero subir pronto un resumen de la conclusion de mi grupo en este tema, para poder contrastar nuestras opiniones.
Saludos